Astenia, Spasticità e Atassia
Astenia (fatica patologica)
I meccanismi all’origine dello sviluppo dell’astenia, nella sclerosi multipla, non sono stati
ancora del tutto definiti. Fra le ipotesi formulate ci sono effetti di lesioni
alle vie nervose che dalla corteccia cerebrale si diffondono verso altre aree del
cervello, ma potrebbero contribuire alterate funzioni del sistema nervoso
autonomo e del sistema endocrino, con particolare riguardo all’asse
ipotalamo-ipofisi-corteccia surrenale. Quella che si presenta nella sclerosi
multipla, è comunque un’astenia “primaria”, da distinguere dalle forme
secondarie, che sono conseguenza di disturbi del sonno, anemia, disfunzioni della tiroide, depressione e
carenze delle funzioni cognitive. L’esistenza di forme di astenia secondarie ad
alterazioni delle funzioni cognitive suggerisce la necessità di distinguere le
componenti di un’astenia che emerga in un malato di sclerosi multipla, fra
quella primaria, dovuta ai meccanismi sopracitati, e quella secondaria dovuta
ad alterazioni delle funzioni cognitive.
Degli approcci riabilitativi diretti a migliorare l’astenia, ce
ne sono alcuni generali, come l’inserimento di momenti di riposo nel corso
della giornata, programmi che ottimizzano la gestione dell’energia e soluzioni
per rinfrescare i muscoli e altri più specificatamente riabilitativi come
l’addestramento neuropsicologico all’attenzione e l’esecuzione di esercizi
specifici.
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Spasticità
Con il termine spasmo si
indica uno stato di contrazione anomala dei muscoli, più o meno prolungato e
non sottoposto ai normali meccanismi di controllo fisiologici. La spasticità è una condizione caratterizzata dalla
comparsa di spasmi e rappresenta uno dei sintomi più frequenti della sclerosi
multipla. Nel midollo spinale ci sono
neuroni, specializzati nella interazione con i muscoli e che contribuiscono
alla gestione dei movimenti, che sono denominati motoneuroni. Dei motoneuroni,
quelli di tipo alfa, nelle persone con sclerosi multipla che presentano
spasticità, sono attivati più del normale da stimoli di intensità non idonea a
produrre una contrazione muscolare fisiologica e
che, invece, determinano lo spasmo, che possono essere dolorose. Un altro tipo
di motoneuroni presenti nel midollo spinale, quelli di tipo gamma,
contribuiscono, anch’essi, sia alla regolazione delle contrazioni dei muscoli
nei soggetti normali, nei quali i meccanismi di controllo funzionano bene, che
allo sviluppo della spasticità nella sclerosi multipla e in altre malattie. La
valutazione e la gestione della spasticità necessita di un approccio multidisciplinare, al quale contribuiscono neurologo,
fisiatra, fisioterapisti e altre figure professionali. Per dare un’idea della
complessità dei fattori che vanno considerati, basti pensare che, in alcune
persone con sclerosi multipla, la spasticità è considerata una componente
positiva del quadro, perché aiuta a dare una maggiore stabilità alle ginocchia,
utile per i trasferimenti e qualche passo di cammino. D’altra parte, quando la
spasticità pesa negativamente sulla
funzionalità dei movimenti e sulla qualità di
vita e genera dolore e fatica eccessiva, il suo trattamento è
opportuno e necessario. Esiste anche una relazione diretta fra spasticità e
astenia, vedi parte dedicata, che si basa sul fatto che i malati di sclerosi
multipla consumano quantità di energia doppia, rispetto ai soggetti sani, per
qualsiasi movimento, come, ad esempio, per camminare.
La riabilitazione ha un ruolo fondamentale nella cura della
spasticità e dei sintomi che ne derivano, perché il ricorso eccessivo ai
farmaci, nella sua gestione, può essere controproducente. Le tecniche di
riabilitazione impiegate, nei casi di spasticità di grado lieve o moderato,
consistono in regolari esercizi di distensione e di allungamento dei muscoli,
in inglese “stretching”, seguiti da sessioni
di attività fisica adeguate al grado
di funzionalità del singolo soggetto. Un altro approccio
riabilitativo consiste nell’assumere posizioni che prevengano o
minimizzino l’insorgenza o il peggioramento della spasticità. Tali tecniche
vanno insegnate e gestite, almeno in una fase iniziale, da fisioterapisti
esperti nella gestione di questi problemi. In seguito, gli esercizi di
stretching possono essere eseguiti quotidianamente dal malato stesso,
eventualmente con l’aiuto dei familiari e di altre persone che li assistano.
Per supportare le persone con sclerosi multipla che devono eseguire questi
esercizi, sono utili manuali e altri strumenti informativi e, in molti paesi,
si usa la rete per guidare e seguire la riabilitazione al domicilio. La
spasticità peggiora a seguito di periodi prolungati di inattività o di riposo
forzato. I malati che praticano queste attività si rendono conto facilmente
della loro importanza nella riduzione degli spasmi e della rigidità. Impacchi
freddi e stimolazione elettrica funzionale possono essere considerati come
possibili interventi per il controllo della spasticità. Nei casi che richiedono
terapie con farmaci, si impiegano prodotti di vario tipo e di vario livello di
potenza, che vanno dal baclofen a farmaci a base di principi contenuti
nella cannabis sativa, utilizzati sotto
forma di spray. D’altra parte, come detto in precedenza, la prescrizione dei
farmaci deve essere attentamente valutata, per evitare di ricorrervi troppo
presto e nelle fasi gestibili solo con la riabilitazione.
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Atassia
L’atassia è un sintomo neurologico che consiste
nell’alterazione della coordinazione dei movimenti, che non vengono controllati
adeguatamente, in termini di misura o di direzione dei movimenti stessi. Un
altro tipo di atassia impedisce o limita il mantenimento delle posizioni del
tronco e degli arti. L’atassia, alla quale si può associare tremore, coinvolge
spesso molti gruppi di muscoli. Le persone con atassia possono avere alcuni dei
seguenti problemi: non stimare correttamente la distanza fra due oggetti o tra
due parti del corpo (dismetria), attivare in
maniera inappropriata muscoli che sviluppano effetti opposti (dissinergia), alternare in modo anormale movimenti
rapidi e presentare altre alterazioni da inadeguato controllo. Il tremore e
l’atassia del tronco sono sintomi assai invalidanti e poco trattati. Nei centri
di riabilitazione specializzati vengono applicate tecniche dedicate al
trattamento dell’atassia. Ad esempio, si abituano i malati a sostenere esercizi
di complessità crescente, che hanno l’obiettivo di stimolare la plasticità neuronale, a livello del cervelletto. Ciò può indurre miglioramenti della
fatica patologica e del tremore. Negli esercizi si usano, ad esempio, piccoli
bracciali con pesi o utensili applicati ai polsi. Tali dispositivi aiutano a
ridurre l’ampiezza dei movimenti intenzionali di oscillazione e ad abituare le
spalle e i gomiti a guidare i movimenti delle mani. Ad esempio, il soggetto con
atassia può fare esercizi di questo tipo, con i bracciali, stando seduto a
tavola per assumere un pasto. Il deambulatore o i bastoni forniscono sostegno e
permettono, alle persone con atassia, di avere un appoggio a terra più
bilanciato, ma l’impiego ottimale di tali supporti deve essere acquisito sotto
la guida di fisioterapisti esperti, per evitare che essi stessi risultino
d’intralcio, provocando cadute. In conclusione, nel trattamento dell’atassia,
fisioterapia e terapia occupazionale possono risultare molto efficaci, mentre i
farmaci lo sono poco.
Sezione a cura della Prof. Francesco Patti, Professore
Associato di Neurologia dell’Università di Catania e Responsabile del Centro
della sclerosi multipla del Policlinico G. Rodolico di Catania.
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